Schadenanzeige Kfz

Art des Schadens

Haftpflicht

Vollkasko mit SB

ohne SB Euro 150 Euro 300 Euro 500 Euro 1000 sonstige

Teilkasko mit SB

ohne SB Euro 150 Euro 300 Euro 500 Euro 1000 sonstige

Angaben zur Versicherung

Versicherungsscheinnummer: 

Versicherungsnehmer: Name:

Telefon tagsüber: 

Adresse: 

e-Mail: 

Abweichender Ansprechpartner: 

Vorsteuerabzugsberechtigt ?

Ja

Nein

Ursache und Hergang des Schadens

Schadenort: 

Bitte schildern Sie kurz den Schadenhergang:

Schadentag?

Uhrzeit ? 

Falls der Schaden polizeilich gemeldet wurde; welcher Polizeidienststelle ?

Tagebuchnummer?

Fahrzeug unseres Versicherungsnehmers

Fabrikat:

Amtliches Kennzeichen:

Erstzulassung:

Name des Fahrers:

Führerschein Kl.:

Seit: 

Alkohol: 

Ja

Nein

Blutprobe: 

Ja

Nein

Kilometerstand zum Zeitpunkt des Unfalls ? 

Was ist an Ihrem Kfz beschädigt?

Wo kann das Fahrzeug tagsüber
besichtigt werden ?

Unfallgegner/Beteiligter

Fahrzeugart/Objekt: 

Fabrikat: 

Typ: 

Amtliches Kennzeichen:

Erstzulassung:

Versicherungsscheinnummer:

Haftpflicht

Vollkasko mit SB

Bitte wählen Sie ohne SB Euro 150 Euro 300 Euro 500 Euro 1000 sonstige

Teilkasko mit SB

Bitte wählen Sie ohne SB Euro 150 Euro 300 Euro 500 Euro 1000 sonstige

Alkohol: 

Ja

Nein

Blutprobe: 

Ja

Nein

Kilometerstand zum Zeitpunkt des Unfalls ? 

Was ist an Ihrem Kfz beschädigt?

Wo kann das Fahrzeug tagsüber 
besichtigt werden ?

Sonstiges

Personenschäden: 

Ja

Nein

Angegurtet?

Ja

Nein

Sonstiges (z.B. Zeugen):

Schadenanzeige ausdrucken und an uns per Fax oder per Post zusenden